최신 보험정보

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항 목 제 목 세부인정사항 고 시
누680 핵산증폭 누680라
다종그룹4-(02)
혈류감염증 병원체
(그람양성세균, 그람음성 세균, 진균) 및 약제내성 유전자 검사의 급여기준

누680라 다종그룹4-(02)혈류감염증 병원체(그람양성세균, 그람음성세균, 진균) 및 약제내성유전자 검사는 혈액배양 양성이 보고된 후 8시간 이내에 실시한 경우에 인정하며, 「 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함.

- 다 음 - 가. 급여대상: 중환자실에 입원 중인 패혈증(의심) 환자에서 혈액배양 양 성검체의 그람염색을 통해 균이 확인된 경우
나. 급여횟수: 입원기간 중 병원체 진단목적으로 1회 인정하며, 혈액배양 양성검체의 그람염색 결과가 변경된 경우에 1회 추가 인정함. 단, 항균제 치료의 효과판정을 위해서는 인정하지 아니함.

보건복지부 고시
제2023 - 85호
(2023년 5월 1일부터 시행)
누680 핵산증폭
누685 핵산증폭
다종그룹 검사의 급여기준

다종그룹 검사는 2종 이상의 분석물질에 대하여 다종 검사키트(multiplex, panel)를 이용하여 검사를 실시한 경우에 산정하며, 다종그룹 검사의 필수 분석물질 목록과 급여기준은 다음과 같이 함

- 다 음 - 가. 다종그룹검사의 필수 분석물질(우측 표 참조) (표 1)
나. 인정횟수
다종그룹 검사는 질환의 진단을 위하여 실시한 경우 1회 실시함을 원칙으로 함. 다만, 급격한 증상 변화가 있어 임상적으로 필요한 경우 사례별로 추가 인정함.
다. 기타
1) 상기 나.에도 불구하고「 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부 사항」에서 세부인정사항을 별도로 정한 항목은 해당 고시에서 정한 기준을 따름.
2) 다종그룹 검사의 종수 계산에서 분석물질의 아형(subtype)은 여러 개의 아형을 검사해도 해당 아형들이 속한 분석물질만 계산함. 또한 복수의 종(species)이 있는 바이러스의 경우 해당 바이러스가 속한 분석물질 1종에 대해서만 계산함(파라인플루엔자바이러스, 코로나 바이러스, 로타바이러스, 아데노바이러스 등). 이 밖에 인플루엔자바이러스는 세부사항 고시된 A형과 B형 이외의 형(type)에 대해서는 종수 계산하지 않음.

보건복지부 고시
제2023 - 85호
(2023년 5월 1일부터 시행)
누680 핵산증폭 각 분류항목별 세부 검사항목

라. 다종그룹4
(01) 호흡기 병원체(바이러스, 폐렴원인균) 및 약제내성유전자
(02) 혈류감염증 병원체(그람양성세균, 그람음성세균, 진균) 및 약제내성유전자

보건복지부 고시
제2023 - 85호
(2023년 5월 1일부터 시행)
사람유전자
분자유전검사- 나580 유전성 유전자검사
유전성 유전자검사
항목별 유전자 종류

나. 중합효소연쇄반응-확장
(1) 중합효소연쇄반응-교잡반응 - (12) NUDT15 Gene (신설)

보건복지부 고시
제2023 - 102호
(2023년 6월 1일부터 시행)
나600 염색체검사 나600가(3)(가)
염색체 마이크로어레이 검사의 급여기준

나600가(3)(가) 염색체검사-선천성이상의 염색체검사-염색체 마이크로 어레이검사-고해상도는「 생명윤리 및 안전에 관한 법률」을 준수하여 시행하여야 하며, 다음의 조건에 모두 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 또한, 동 검사를 위탁하고자 하는 요양기관은 다음의 가.와 다.를, 수탁기관은 나.를 수탁일 현재 충족하여야 함

- 다 음 - 가. 적응증
1) 정신지체 (Mental retardation/Intellectual disability)
2) 발달장애 (Developmental disorders)
3) 자폐 (Autism)
4) 다발성 선천성 기형 (Multiple Congenital malformations)

나. 시설, 인력, 장비 기준
1) 시설
아래의 가)~다)를 모두 충족하는 요양기관

- 아 래 -

가) 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」제49조에 따라 신고된 유전자검 사기관
나) 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제49조의2에 따른 ‘유전자검사의 숙련도 평가 인증서’ 또는 ‘면제 통보서’를 3회 이상 받은 기관
다) 요양급여 실시일 현재 (1)~(3)의 조건 중 한 가지를 충족하는 기관
(1) 한국유전자검사평가원에서 시행한 검사실 운영과 평가범주 1의 현장평가가 A 등급이고, 평가범주 1의 외부정도관리 점수 90점 이상을 획득한 기관
(2) 진단검사의학재단에서 시행한 검사실 운영과 세포유전검사 분야 에서 1년 인증을 획득하고, 대한임상검사정도관리협회의 신빙도 조사에서 분자유전학(대분류)-유전학검사(중분류)에 해당되는 검사에서 품질인증을 획득한 기관
(3) 대한병리학회에서 운영일반(검사실 운영)과 분자병리 분야의 질관리평가가 A등급이면서, 숙련도평가(외부정도관리)의 분자병리 분야에서 적합으로 평가받은 기관

2) 인력
전문의 자격 취득 후 5년 이상의 경험이 있는 진단검사의학과 또는 병리과 전문의가 1인 이상 상근하고, 임상병리사 1인 이상이 상근해야 함
3) 장비
검사 장비 및 Biochip(DNA Chip)의 해상도는 400kb 이상으로 함

다. 수가 산정 방법
1) 인정횟수 : 진단 시 1회 인정
2) 나600가(1)(나) 염색체검사-선천성이상의 염색체검사-핵형검사[배양검사 포함]-고해상도와 중복 산정할 수 없음

라. 기타
동 검사를 실시하고자 하는 요양기관은 위의 ‘나. 1)’에 해당하는 ‘평가 인증서’ 또는 ‘면제통보서’를 건강보험심사평가원에 제출하여야 함
1) 제출시기 : 매년 1월과 7월, 1일에서 14일까지 제출
2) 적용기간 : 제출한 다음달부터 12개월간 적용

보건복지부 고시
제2023 - 102호
(2024년 1월 1일부터 시행)
사람유전자
분자유전검사 - 나583 비유전성 유전자 검사
비유전성 유전자검사 항목별 유전자 종류

나. 중합효소연쇄반응-확장
(1) 중합효소연쇄반응
-교잡반응 중 (33) PIK3CA Gene ((별첨) 세부기준 참조) (표2)

다. 염기서열분석
(6) 12회 이상 중 (06) SF3B1 Gene

보건복지부 고시
제2023 - 121호
(2023년 7월 1일부터 시행)
1) 표1
구분 필수 분석물질 구분 필수 분석물질
급성설사 원인 바이러스 아데노바이러스 (Adenovirus)
로타바이러스 (Rotavirus)
노로바이러스 (Norovirus)
성매개 감염균
(하부요로생식기 감염, 질염 등)
질편모충 (Trichomonas vaginalis)
마이코플라스마 제니탈리움 (Mycoplasma genitalium)
클라미디아 트라코마티스 (Chlamydia trachomatis)
임균 (Neisseria gonorrhoeae)
급성설사 원인 세균 캄필로박터 (Campylobacter spp.)
살모넬라균 (Salmonella spp.)
시겔라균 (Shigella spp.)
장출혈성 대장균 Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC, Shiga 독소 생성 E.coli)
혈류감염증 그람양성세균 장알균 (Enterococci)
황색포도상구균 (Staphylococcus aureus)
폐렴사슬알균 (Streptococcus pneumoniae)
뇌수막염 / 뇌염/ 수막뇌염 원인 세균 대장균 (Escherichia coli)
헤모필루스 인플루엔자균 (Haemophilus influenzae)
리스테리아 모노사이토게네스 (Listeria monocytogenes)
수막염균 (Neisseria meningitidis)
B군 사슬알균 (Streptococcus agalactiae)
폐렴사슬알균 (Streptococcus pneumoniae)
혈류감염증 그람음성세균 대장균 (Escherichia coli)
폐렴막대균 (Klebsiella pneumoniae)
녹농균 (Pseudomonas aeruginosa)
아시네토박터 바우마니 (Acinetobacter baumannii)
뇌수막염 / 뇌염/ 수막뇌염 원인 바이러스 엔테로바이러스(Enterovirus)
단순포진바이러스 1형 (Herpes simplex virus type 1)
단순포진바이러스 2형 (Herpes simplex virus type 2)
수두-대상포진바이러스 (Varicella zoster virus(VZV))
혈류감염증 진균 칸디다 알비칸스 (Candida albicans)
뇌수막염 / 뇌염/ 수막뇌염 원인 진균 크립토콕쿠스 네오포르만스/가티 (Cryptococcus neoformans/gattii) 메디실린 내성 포도알균 유전자형 mecA
폐렴 원인균 폐렴 미코플라지마 (Mycoplasma pneumoniae)
레지오넬라뉴모필라 (Legionella pneumophila)
반코마이신 내성 장구균 유전자형 vanA, vanB, vanA/B
호흡기 바이러스 인플루엔자바이러스 A (Influenzavirus A)
인플루엔자바이러스 B (Influenzavirus B)
호흡기합포체바이러스 (Respiratory syncytial virus)
파라인플루엔자바이러스 (Parainfluenza virus)
아데노바이러스 (Adenovirus)
SARS-CoV-2
카바페넬 분해효소 유전자 KPC, NDM, VIM, IMP, OXA-48
2) 표2
구분 세부기준
PIK3CA Gene
검사의 급여기준

나83(1)(33) PIK3CA Gene은 치료약제(Alpelisib) 투여를 위한 환자 선별 목적으로 실시하는 검사로 다음과 같은 경우 요양급여를 인정함.

- 다 음 - 가. 급여대상
진행성 유방암 환자(폐경 후 여성 및 남성) 중 호르몬 수용체(HR)가 양성이고, 사람상피세포성장인자수용체2(HER2) 음성인 환자

나. 인정기준
1) 조직 검체를 일차적으로 사용하되, 조직검사가 불가능한 경우(병변이 경추 및 상부 흉추, 골반골, 복막, 흉막, 종격등 림프절 등에 위치)에 한하여 혈장 검체 사용을 인정함.
2) 요양급여비용 청구 시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령」에 따라 특정내역(JT001)에 검체 종류별 코드 (T21(조직), B01(혈장))를 기재하여야 함.

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