1. 누680가 핵산증폭-다종그룹1-(04)폐렴 원인균 및 누680나 핵산증폭-다종그룹2-(04) 폐렴 원인균 검사는 방사선 일반촬영 등으로 폐렴이 진단된 환자에게 실시 시 요양급여 를 인정함.
2. 상기 1.이외의 경우에는 진료기록부를 통해 폐렴을 시사하는 이학적 검사소견 등이 입 증되는 경우에 사례별로 인정함

1. 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법] 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여로 인정함.

- 다 음 - 가. 급여대상
1) 코로나19 감염이 의심되거나 치료효과 판정을 위해 실시하는 아래의 경우
가) 진단 시 1회
코로나바이러스감염증-19 관련 임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상 군*
* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안내」지침에 따름
나) 추적관찰 시
질병관리청「코로나바이러스감염증-19 대응지침」에 따른 위중증인 코로나19 확진환자에게 의학적 필요성이 있는 경우
2) 코로나19 관련 임상증상이 없으나, 의사의 소견에 따라 선별목적으로 실시하는 아래의 경우 1회 인정
가) 응급실* 내원환자로서, 중증응급환자** 또는 6시간 이상 지연할 수 없는 응급 수술(시술 포함)이 필요한 중증응급의심환자**
*「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실
**「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시 참고
나) 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관에 내원하여 응급으로 자 연분만 혹은 제왕절개술이 필요한 환자
다) 상급종합병원, 종합병원, 병원의 중환자실*, 혈액암 병동, 장기이식 병동에 입 원 전실하는 환자
*「의료법 시행규칙」 제34조 [별표4]에서 정한 시설·장비를 갖춘 중환자실
라) 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원환자 중 혈액투석이 필요하여 인공신장 실을 이용하는 환자
마) 요양병원, 정신의료기관(상급종합병원, 종합병원은 폐쇄병동에 한함), 재활의 료기관으로 입원하는 환자
바) 사회복지시설 중「노인복지법」제31조제2호에 따른 노인의료복지시설,「장애 인복지법」제58조제1항제1호에 따른 장애인 거주시설, 「정신건강증진 및 정신
질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제22조에 따른 정신요양시설에 입소하 는 입소자

나. 수가산정방법
급여대상에 따라 아래와 같이 수가를 적용하며, 상기 가. 급여대상 2)의 경우 상기도 검체로 실시한 경우에 한하여 인정함. 급여대상에 해당되는 검사의 청구코드는 표1 과 같이 구분함

다. 본인부담률
상기 가. 급여대상 2)의 다), 라), 마), 바)는 입원 환자(입소자) 및 입원(소) 예정자로 입원진료에 준하여 「국민건강보험법」 제44조 및 동법 시행령 [별표2] 제1호 가목에 따라 해당 검사비용의 본인부담률은 20%로 적용함

라. 기타
코로나바이러스감염증-19 응급용 선별검사와의 동시 실시는 요양급여를 인정하지 않음

2. 상기 1.의 급여대상 이외에 환자가 원하여 시행하는 경우 등은 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함

1. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣ 누730에 명기된 가. 급여대상 2)의 상 주보호자ㆍ간병인일 경우에 한하여 적용하며, 검사방법(단독검사, 취합검사(그룹검사 및 개별검사))를 불문하고 산정함

2. 상기 1.에 시행하는 경우에는 선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 에 따라 본인부담률을 50%로 적용함

3. 누730에 명기된 가. 급여대상 2)의 상주보호자ㆍ간병인 이외에 시행하는 경우는 비급여로 함

누680가 다종그룹1-(13) SARS-CoV-2를 포함한 호흡기 바이러스 검사의 요양급여기준은 다음과 같이 함.

- 다 음 - 가. 급여대상
코로나바이러스감염증-19 또는 인플루엔자 관련
임상증상이 있는 코로나19 먹는치료제 대상군*.
단, 인플루엔자 유행주의보 발령 시에만 급여 적용
* 검사 시점 시 유효한 중앙방역대책본부, 「코로나바이러스감염증-19 치료제 사용안 내」지침에 따름

나. 산정횟수
진단 시 1회. 다만, 환자상태 등을 고려하여 의사의 판단 하에 1회 추가 인정
다. 상기 가., 나. 에도 불구하고 아래의 경우에는 요양급여를 인정하지 않음

- 아 래 - 1) 누730 SARS-CoV-2[실시간역전사중합효소연쇄반응법]과 같은 날 중복으로 시행
2) 코로나바이러스감염증-19 확진환자에게 추적관찰 목적으로 시행
라. 상기 가. 이외에 시행한 경우는 요양급여비용 전액을 본인이 부담토록 함

누591나 핵산증폭-정성그룹2-(18) A군 연쇄상구균[실시간중합효소연쇄반응법]은 3세 ~14세 소아에서 ‘누584라 A군 연쇄상구균 신속동정검사’ 결과 음성임에도 세균성 감염이 강하게 의심되며 다음을 모두 만족하는 경우 요양급여를 인정함.

- 다 음 - 가. 체온 > 38℃
나. 기침을 동반하지 않는 인후통
다. 압통을 동반한 전방 경부 림프절 종대
라. 편도 비대 또는 삼출물

나580다(3) 유전성 유전자검사-염기서열분석-20회 초과 40회 이하 (19) MLH1 Gene, 나 580다(3) 유전성 유전자검사-염기서열분석-20회 초과 40회 이하 (20) MSH2 Gene 검사 는 「나580 유전성 유전자검사 일반원칙」에 따르며, 다음과 같은 경우 요양급여를 인정함.

- 다 음 - 가. 유전성 비용종증 대장암이 의심되는 환자로서 아래 사항을 모두 충족하는 경우
1) 한 가계 내에서 조직학적으로 증명된 유전성 비용종증 대장암(Hereditary non-polyposis colorectal cancer, HNPCC)의 관련암 환자가 3명 이상이고,
2) 이들 중 1명은 나머지 2명에 대하여 1차(first-degree) 관계여야 하며,
3) 이들은 가계 내에서 연속된 2차(second-degree)에 걸쳐 존재하고,
4) 이 중 1명은 진단 시 연령이 50세 미만일 경우에 인정

나. 아래에 해당되는 경우로서, ‘부적합 결합 DNA교정 유전자에 대한 면역조직(세포)화 학검사 결과 관련 유전자의 발현 이상’이 확인되거나, ‘DNA를 이용한 현미부수체 불 안정성 검사 결과 고빈도 현미부수체 불안정성(Microsatellite instabillity-High, MSI-H)’으로 확인된 경우 1) 50세 미만에 대장암 진단을 받은 경우
2) ‘이시성(metachronous) 또는 동시성 (synchronous) 대장암’이거나 ‘이시성 또 는 동시성 HNPCC 관련암’인 경우
3) 60세 미만에 대장암 진단을 받고, MSI-H에 특징적인 병리소견이 하나라도 있는 경우
4) 본인이 대장암이면서, 가계도 상 확인되는 1차(first-degree) 관계 가족구성원 중 1명 이상이 50세 이전에 HNPCC 관련암으로 진단된 경우
5) 본인이 대장암이면서, 가계도 상 확인되는 1차(first-degree) 또는 2차(second-degree)관계 가족구성원 중 2명 이상이 연령에 상관없이 HNPCC 관련암으로 진단된 경우

다. 상기 가. 나. 의 급여대상 중 다른 조건은 충족되나 가족의 사망 등으로 가계도 확 인이 불가한 경우는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.
※ 참고
- HNPCC 관련 암은 대장암, 소장암, 자궁내막암, 위암, 난소암, 췌장암, 담도암, 요 관암, 신우암, 교모세포종, 피지선종, 각질가시세포종
- MSI-H 특징적인 병리소견은 종양 내 고도의 림프구 침윤소견, 크론양 염증반응, 점액성암, 인화세포암, 수질암

나580다(4)
유전성 유전자검사-염기서열분석-염기서열반응 40회 초과 80회 이하 [BRCA1 Gene], 나580다(5)
유전성 유전자검사-염기서열분석-염기서열반응 80회 초과 [BRCA2 Gene]은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함.

- 다 음 - 가. 유방암이 진단되고 환자의 가족 및 친척(3차 관계 이내)*1)에서 1명 이상 유방암, 난 소암*2), 남성유방암, 전이성 전립선암, 췌장암이 있는 경우
나. 40세 이하에 진단된 유방암
다. 60세 이하에 진단된 삼중음성 유방암
라. 양측성 유방암
마. 유방암과 함께 난소암*2) 또는 췌장암이 발생한 경우
바. 남성 유방암
사. 난소암*2)
*1) 「나580 유전성 유전자검사 일반원칙」참고
*2) 상피성 난소암으로 난관암과 원발성 복막암이 포함됨. 단, 조직학적으로 순수 점 액성 난소암은 제외.